Esa tos de la que debemos desconfiar

Si alguna vez se encuentra cerca de alguna persona con una tos persistente tenga cuidado pues existe el riesgo de estar ante un enfermo de tuberculosis, una infección sumamente contagiosa que involucra los pulmones y que tiene grandes implicaciones físicas, económicas y sociales.

Provocada por un microorganismo mejor conocido como el Bacilo de Koch, es un padecimiento muy serio ya que el contagio se produce de manera directa de persona a persona, al inhalar los bacilos que se transportan en el aire en forma de pequeñísimas gotas de saliva o esputo generadas por el enfermo al toser o estornudar, escupir e incluso al hablar.

Está fuertemente asociada a condiciones de pobreza y hacinamiento. Hasta el momento, no ha logrado ser erradicada de los países subdesarrollados por lo que tiene una diseminación mayor de la que usted piensa. La Organización Mundial de la Salud calcula que aproximadamente un tercio de la población del planeta sufre esta enfermedad.

Aunque involucra por predilección a los pulmones, el microorganismo identificado también como Mycobacterium Tuberculosis puede afectar además otros órganos vitales como riñones, glándulas suprarrenales, hígado, huesos, articulaciones, meninges, entre otros.

Si bien en los países altamente industrializados se había logrado reducir de manera significativa las tasas de prevalencia y mortalidad de Tuberculosis Pulmonar entre la población, hubo un repunte muy importante a partir de la década de los ochenta debido a su vinculación a la epidemia del Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida (SIDA), pues la infección del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) incrementa la susceptibilidad a sufrir TB entre 100 y hasta 200 veces en comparación con los no infectados.

De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana 006, para la Prevención y Control de la Tuberculosis, toda persona con tos y hemoptisis con al menos dos semanas de evolución es sospechosa de padecer Tuberculosis por lo que es objeto de seguimiento obligado en las unidades de salud y hospitalarias y es conveniente que sea sometida a pruebas para descartar o confirmar el diagnóstico, en cuyo caso será necesario iniciar la farmacoterapia establecida para su control.

Identificada a tiempo la Tuberculosis Pulmonar es curable, pero requiere lapsos de tratamiento muy largos de por lo menos seis meses, durante los cuales debe haber una supervisión puntual de que el esquema de toma de los medicamentos sea aplicado para evitar recaídas.

Cuándo estar alertas

Existen síntomas indicativos que aumentan la posibilidad de estar frente a casos de tuberculosis, pero que una vez identificados deben ser complementados con pruebas de laboratorio para su confirmación. Un paciente con TB puede mostrar síntomas clínicos como pérdida de peso, anorexia, sudoración nocturna, disnea.

De manifestarse este cuadro se precisa solicitar otros estudios como la Baciloscopía, que consiste en el análisis de tres muestras de esputo (la flema que se produce con la tos) que tiene por objetivo identificar al microorganismo causante (Mycobacterium Tuberculosis) para determinar el diagnóstico como positivo.

Es preciso subrayar que cuando se confirma un paciente con Tuberculosis las autoridades de salud están obligadas a estudiar cinco individuos que hayan tenido contacto con el enfermo debido al carácter altamente contagioso de la enfermedad.

Otro examen aconsejable es el denominado Prueba de Sensibilidad a la Tuberculina (PPD), que está indicado cuando la persona no presenta signos o síntomas, pero que es susceptible de ser portador del bacilo y tener la enfermedad por haber convivido con algún paciente tuberculoso.

La Radiografía de Torax es un estudio muy importante ya que permite identificar el daño a los pulmones, su extensión así como también las eventuales complicaciones por la TB. Si se ha extendido a otros órganos la biopsia es el siguiente paso.

Etapas de la Tuberculosis

Los trastornos crónicos como las enfermedades pulmonares, la supresión del estatus inmunológico por administración de medicamentos, linfomas, desnutrición, promiscuidad, hacinamiento, mala higiene, adicciones, entre otros factores, favorecen el desarrollo de la enfermedad.

La Tuberculosis se presenta en etapas. La infección primaria o latente suele pasar desapercibida ya que no da manifestaciones obvias. Quienes la padecen no son infecciosas pero dan resultados positivos al realizarles pruebas de sensibilidad a la tuberculina. La evolución hacia una TB activa depende de la edad del individuo (aumenta con la edad) y también del estado inmunológico de cada uno en particular.

En algunos casos, como en los niños en etapa de preescolar, esta fase puede tornarse hacia un cuadro complejo como bronconeumonía en la cual el menor desarrollará disnea, tos, fiebre y hemoptisis. Si se complica es posible que se convierta en una neumonía tuberculosa, cuadro muy factible tratándose de aquellos pacientes que tienen un alto grado de desnutrición.

La Tuberculosis latente o secundaria se caracteriza por lesiones típicas (cavernas) debido a un proceso de sensibilidad desencadenado por los bacilos, en los cuales se forma una variante inflamatoria crónica granulomatosa.

Se pueden abordar estas lesiones mediante fármacos con un buen pronóstico de recuperación. Las cavernas suelen localizarse en el vértice de uno o de ambos pulmones y abarcar tanto el parénquima pulmonar como los ganglios regionales. Las secreciones provocadas por la necrosis tisular se denominan esputo, espectoración altamente infectante.

Si el esputo es deglutido puede dar lugar a una tuberculosis intestinal. Al toser existe la posibilidad de que se infecte otro punto del árbol traqueobronquial, faringe y boca.

El tratamiento farmacológico fundamentalmente consiste en la administración de más Etambutol o Pirazinamida y Etambutol, que en una fase intensiva requiere 60 dosis.

Una fase de sostén en el tratamiento necesita 45 dosis de Rifampicina, más Isoniacida y Etambutol. Por la larga duración de los tratamientos, como se menciono antes, necesita un seguimiento puntual del personal de salud puesto que los pacientes pueden abandonar con facilidad la terapia al sentir mejoría.

Implantes Subdérmicos, Parches. El Condón Femenino

En la última entrega de éste tema se hizo referencia a las innovaciones que incluyó la Norma Oficial Mexicana desde su más reciente modificación entre ellas, la incorporación de la Píldora de Anticoncepción de Emergencia al Catálogo de Medicamentos y al Cuadro Básico de Insumos del Sector Salud.  En esta ocasión plantearemos el caso de los implantes subdérmicos y el condón femenino.

Antes, sin embargo, es oportuno señalar que uno de los conceptos que no se dijeron en relación a la pastilla del día después es que muchos ginecólogos coinciden en que la polémica píldora ha provocado más trastornos que beneficios en las mujeres que la han tomado, debido a que “no la saben usar” aún después de tres años de poderla adquirir sin receta en las farmacias.

Otra de las particularidades de la anticoncepción pos coito, al menos en las combinaciones de tabletas hormonales (estrógeno-progestina o levonorgestrel), es que el medicamento  se puede administrar por vía vaginal. Esto es recomendable cuando hay vómito intenso como efecto secundario a su ingestión vía oral (tomado) y por lo tanto no es posible su retención en el organismo.

En cuanto a los implantes sub dérmicos hay que empezar por clasificarlos dentro de los métodos de control hormonales, que se definen  a su vez como anticonceptivos temporales, de acción prolongada. Consiste en la aplicación subdérmica –debajo de la piel- de un sistema de liberación continua y gradual de una progestina sintética.

¿Cómo se administran los hormonales subdérmicos?

Su presentación, por principio de cuentas, es regularmente en cápsulas y varillas, las cuales se deben insertar por debajo de la piel en la parte interna del brazo, para lo cual se utilizará instrumental especial que viene con el método.

Las presentaciones como se encuentran son:

· Norplant, que consta de seis cápsulas de dimetilpolisiloxano, cada una de las cuales contienen 36 miligramos de levonorgestrel. La duración del efecto anticonceptivo es por cinco años.

· Implanón. Es una cápsula o varilla de acetato de etinilvinilo que contiene 68 mg de etonorgestrel. Cada una mide aproximadamente 40 milímetros de longitud por 2 mm  de diámetro. La protección que brinda este producto es por tres años.

La mujer debe mantenerse acostada, boca arriba, durante la implantación. Es importante destacar que si la receptora es diestra el producto tiene que colocarse en el brazo izquierdo y, si se trata de una persona zurda, la cápsula quedará en el derecho. Cualquiera que sea el lado elegido, la aplicación tiene que hacerse en una zona de tejido sano.

Efectos Colaterales.

Hematoma en el área de aplicación (moretón)
Infección local.
Dermatosis
Cefalea (dolor de cabeza)
Mastalgia (dolor de senos o glándulas mamarias)
Expulsión del implante
Irregularidades menstruales tales como
Hemorragia (sangrado abundante)
Manchado por tiempo prolongado
Amenorrea (ausencia de sangrado menstrual)
 
¿Qué hacer cuando causan estos  problemas?

Ahora bien, como cualquier hormonal, también puede ofrecer complicaciones como las irregularidades de la menstruación (regla, período) los cuales desaparecen por lo regular en los primeros tres meses de uso del subdérmico,  aunque está indicado el retiro inmediato de la cápsula en caso de intolerancia a estas así como también si se presenta embarazo.

Los implantes son susceptibles a ser expulsados y deben ser reemplazados por cápsulas nuevas, si bien es innecesario remover aquellas que permanecieron en su sitio. Si hay indicios de una infección o irritación en el lugar del implante pueden ser tratados con terapias propias para cada situación y se sugiere su remoción si se aprecian características severas.

El inconveniente de los implantes subdérmicos radica en su precio ya que –además de su costo en el mercado, con todo y su colocación-  puede superar los 3,500 pesos.

Otro método temporal de anticoncepción son los parches, de tamaño pequeño y mínimo espesor, se adhieren a la piel mientras liberan hormonas, con un grado de efectividad muy aceptable y un costo considerablemente menor. También se ha posicionado entre las alternativas preferidas de la población femenina, de acuerdo con reportes de médicos particulares e institucionales.

El condón femenino ¿ya aprendió a utilizarlo?

Una vez más, empecemos por lo primero.

Es un método de “barrera” puesto que impide el paso de espermatozoides, así como de agentes infecciosos, por la interposición de un obstáculo físico.

De acuerdo con la definición de la NOM 005 SSA2, se trata de una funda transparente, blanda y resistente hecha de poliuretano, con dos anillos de plástico uno en cada extremo.

El anillo del extremo cerrado se usa para facilitar la inserción y mantener el condón adherido al cuello uterino, en tanto que el del extremo abierto es más ancho  y permanece fuera de la vagina cubriendo los genitales de la mujer.

Protege el contacto directo del pene con la vagina, evita el paso de las células reproductivas del varón (espermatozoides) al conducto cervical, además de que evita infecciones de transmisión sexual, incluyendo VIH/SIDA.

Aunque parece algo sencillo requiere un manejo adecuado. Como todo producto, se sujeta a las instrucciones del fabricante por lo que es conveniente leerlas con detalle antes de intentar su uso en el acto sexual.

Para instalarlo la mujer deberá estar en una posición cómoda, sentada, acostada, y con las rodillas separadas. Requiere apoyar un pie sobre un objeto para lograr una altura de poco más de medio metro.

La usuaria debe asegurarse que el anillo interno del condón (cerrado) permanezca colocado por detrás del hueso púbico a una profundidad de 5 centímetros de la entrada de la vagina. El extremo abierto del producto tiene que quedar hacia fuera cubriendo los genitales externos.

Los precios pueden ser muy variables, pero son accesibles casi para cualquier bolsillo.

Comentarios. Escriba enseguida su opinión.

La Píldora de Emergencia

Han pasado cuatro años desde la modificación de la Norma Oficial Mexicana que incluye novedades en los métodos anticonceptivos y tres desde que se incorporó al Catálogo de Medicamentos y Cuadro Básico de Insumos del Sector Salud la Píldora de Anticoncepción de Emergencia, mejor conocida como “del día después”.

Para empezar, es preciso aclarar que la Anticoncepción de Emergencia no fue la única innovación en la normatividad vigente. Además de la polémica pastilla, se incluyó por primera vez el Condón Femenino y los Implantes Subdérmicos, todos considerados para la planificación familiar, evitar el contagio de nfermedades de transmisión sexual y del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH/SIDA) y, por supuesto,
prevenir embarazos no deseados.

La Norma Oficial Mexicana se refirió a la Anticoncepción de Emergencia como anticoncepción poscoito. Su finalidad es prevenir los embarazos no planeados que pueden ocurrir como resultado de una relación sexual sin protección, de la interrupción de otro método anticonceptivo por olvido o falla en la aplicación, así como debido a violación.

Ahora bien, la anticoncepción poscoito no es otra cosa que un método de control de tipo hormonal que pueden utilizar las mujeres en edad fertil –incluyendo las adolescentes- en los tres días siguientes a una
relación sexual (vaginal) sin haber contado con otra vía de protección.

Cuando se habla de falla de otros métodos de anticoncepción, se refiere, por ejemplo, a los siguientes supuestos: 

• Ruptura o desprendimiento del condón durante el coito. 
• Cuando la eyaculación se produce en la vagina y/o genitales externos (al practicar el coito interrumpido) 
• Suspensión por más de tres días la toma de anticonceptivos hormonales vía oral. 
• Si se expulsa el Dispositivo Intrauterino (DIU) 
• Cuando no hay certeza del período seguro o no fértil al seguir esquemas conservadores o naturales de planificación familiar, como el ritmo o la abstinencia periódica. 
• También aplica cuando hay un retraso en la administración de anticonceptivos inyectables.

No es indispensable para la prescripción de la píldora de Anticoncepción de Emergencia (o del día después) practicar un examen ginecológico, ni una prueba de embarazo.

¿QUÉ CONTIENEN LAS PAE? ¿CÓMO SE UTILIZAN?

Los anticonceptivos de emergencia que más se usan son los regímenes de píldoras que contienen los mismos ingredientes hormonales (estrógeno y progestina) que se encuentran en los anticonceptivos orales habituales pero en dosis más elevadas.

Desde el 18 de Mayo del 2005 se decidió que el compuesto Levonorgestrel, que se incorporó en la resolución que modifica la NOM-005-SSA2-1993 de los Servicios de Planificación Familiar, se
incluyera en la sección del cuadro básico que se integró al proyecto de la 22ª Actualización del Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos.

En la actualidad se encuentran cinco medicamentos dedicados a la anticoncepción de emergencia en los diversos establecimientos farmacéuticos del país, conocidos con los nombres Vika, Postinor 2, Postinor unidosis, Glanique, Post-day.

Es pertinente subrayar que se pueden adquirir sin receta médica, si bien los precios son variables y pueden fluctuar desde 55 pesos hasta más de 220.

Al principio, el tiempo indicado para tomar la pastilla de Levonorgestrel con los resultados óptimos esperados era dentro de las 72 horas (tres días) siguientes al sostenimiento de un encuentro sexual sin protección. La Organización Mundial de la Salud, en cambio, permite considerar el uso del Levonorgestrel en el marco de 120 horas (cinco días) aunque la eficacia es menor al quinto día.

La píldora anticonceptiva como tal, bajo su marca de patente, no está disponible aún en todas las unidades hospitalarias del sector gubernamental. En instituciones como la Secretaría de Salud se
encuentran presentaciones de administración oral que son combinaciones hormonales, en las siguientes modalidades:

Hormonales combinados estrógeno + progestina

Esquema de cuatro tabletas.

Se trata de tabletas que contienen etinil estradiol 50 mcg + 250 mcg
de Levonorgestrel

Y tabletas con etinil estradiol 50 mcg +500 mcg de dl-norgestrel

Se deben tomar dos como primera dosis lo antes posible, pero no después de 120 horas de la relación sexual no protegida, así como una segunda dosis de dos tabletas doce horas después de la primera.

Esquema de ocho tabletas.

Se administran cuatro tabletas como primera dosis lo antes posible, pero no después de 120 horas posteriores al coito sin protección y una segunda dosis de cuatro tabletas a las doce horas de la primera.

Hormonales orales de progestina sola

Esquema de dos tabletas.

Se trata de tabletas que contienen levonorgestrel de 750 mcg.

La indicación es tomar una tableta como primera dosis lo antes posible, pero no después de 120 horas de la relación sexual sin protección. Se administra una segunda dosis de una tableta doce horas
después de la primera.

En esta presentación se considera un esquema simplificado que consiste en la administración de las dos tabletas juntas lo antes posible, pero no después de 120 horas del coito no protegido.

Tabletas que contienen levonorgestrel 30 mcg

Esquema total de 50 tabletas

Para esta modalidad se consideran 25 tabletas de forma inmediata dentro de 120 horas posteriores a la relación sexual, y una segunda toma de 25 tabletas a las doce horas de la primera.

Efectos Colaterales

Uno de los síntomas indeseables más frecuente de estos medicamentos es la náusea o el vómito. Si se presenta tal manifestación, se puede atenuar tomando el medicamento con los alimentos o por la noche, al
acostarse. En casos más acentuados es preciso pedir asistencia médica.

Otros síntomas que se pueden presentar son el sangrado intermenstrual, dolor en los senos (mastalgia), dolor de cabeza (cefalea) y sensación de fatiga.

NOM 005 SSA-2-1993 modificada, Gaceta Médica México, Organización Mundial de la Salud (OMS), Diario Oficial de la Federación, Cofepris, Profeco.